Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA CORE

A cumplimentar por el acreedor
To be completed by the creditor

Referencia de la orden de domiciliación
Mandate reference

Identificador del acreedor
Creditor Identifier

Nombre Acreedor
Creditor's name

Dirección
Address

Código Postal - Población - Provincia
Postal code - City - Town

País
Country

Mediante la firma de este formulario de Orden de domiciliación, Usted autoriza al acreedor (A) a enviar Órdenes a su entidad financiera para adeudar en su cuenta y (B) a su entidad financiera para adeudar los importes correspondientes en su cuenta de acuerdo con las Ódenes del acreedor. Como parte de sus derechos, tiene derecho a ser reembolsado por su entidad financiera de acuerdo con los términos y condiciones del contrato suscrito con su entidad financiera. Dicho reembolso deber´ reclamarse en un plazo máximo de 8 semanas a partir de la fecha en que se realizá el adeudo en su cuenta.

By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debit. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank

A cumplimentar por el deudor
To be completed by the debtor

Nombre del deudor/es* (titular/es de la cuenta de cargo)
Debtor’s name

CIF del deudor*
Debtor CIF

Dirección del deudor*
Address of the debtor

Código Postal - Población - Provincia*
Postal code - City - Town

País del deudor*
Country of the debtor

Swift BIC* Swift BIC

Tipo de pago* Type of payment Pago recurrente Recurrent payment Pago único One-off payment

Número de cuenta - IBAN*
Account number - IBAN

En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES
Spanish IBAN of 24 positions always starting ES

Fecha – Localidad*
Date - location in which you are signing

Nombre*
First Name

Apellidos*
Last Name

DNI del firmante*
DNI Signature

Firma del deudor y sello de la empresa
Signature of the debtor and company seal

Adjuntar un archivo
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